Gestión de la complejidad en la dirección de residencias

Hace unos cuantos años, 18 para ser exactos, cursé un Máster sobre Derecho Público y organización administrativa que me sirvió mucho, no sólo para aprender derecho administrativo en un tiempo en el que trabajaba en la administración, sino también para conocer más sobre cómo funcionan las organizaciones.  Dentro del curso, tratamos en alguna ocasión el concepto de la complejidad y cómo las organizaciones se enfrentan y adaptan a ella.

Ahora estoy preparando  mi participación como profesor en un curso que impartiré en Diciembre a directores de residencias para mayores en Asturias y he desempolvado apuntes antiguos para volver a aproximarme a esta curiosa temática.

No sé si aquellos que tendré cómo alumnos en pocas semanas leerán este blog, si lo hacen, tienen aquí un avance de lo que les explicaré.  A los demás, espero que os guste.

Imaginemos una residencia geriátrica en la que las auxiliares del turno de día se quejan continuamente sobre lo mal que hacen su trabajo las del turno de noche.  Las de la mañana han hablado con los familiares acusando a sus compañeras de noche de no atender correctamente, de dejar cosas a medio hacer e, incluso de haber sustraído algún objeto a los residentes.

Desde la dirección de la residencia se analiza la situación y se considera que la causa del problema se centra en la actitud de dos personas y en que haya turnos separados por lo que deciden, tras consultar al abogado, despedir a las dos empleadas problemáticas y realizar turnos rotatorios.

Al cabo de un mes la residencia presenta problemas de tipo legal (algunas empleadas han denunciado el cambio de turnos por ilegal), social (algunas se han solidarizado con las despedidas y han acusado a la residencia de discriminarlas convocando dos sentadas ante el centro) y laboral (ha aumentado el absentismo y no ha mejorado la relación entre empleados que ahora comparten turno pero no se hablan entre ellos).

¿El problema?  La dirección ha actuado como si la residencia fuese una máquina de relojería.  Un engranaje no funcionaba y lo ha sustituido.  Pero una organización de la que forman parte seres vivos, y especialmente cuando estos son seres humanos, se parece bien poco a un reloj.

Si vemos esa realidad desde una perspectiva organizacional empezaremos diferenciando lo que es un sistema simple de uno complejo y veremos que toda organización que trabaja en el cuidado a personas mayores se puede englobar dentro de la segunda categoría: la complejidad.

Un sistema simple (lineal) es aquél en el que se puede predecir fácilmente la consecuencia de una acción.  En los sistemas complejos resulta muy difícil poder hacer esa predicción de forma acertada debido a que intervienen muchos factores que, a priori no tenemos en cuenta.

En un sistema complejo nos encontramos con una serie de agentes que se relacionan entre sí en un entorno determinado y con unas herramientas utilizando unas estrategias y unos objetivos que pueden diferir de agente a agente y depender de las relaciones que tengan, las herramientas de que dispongan en cada momento y de cómo se vean influidos por el entorno.  Esos factores hacen que en un sistema complejo sea difícil predecir de forma acertada como afectará la introducción de un cambio en todo el sistema.

En el funcionamiento de un servicio geroasistencial conviven situaciones simples con otras complejas, el problema es que la linealidad es la excepción. Si decidimos hacer un pedido de ropa de trabajo para nuestra organización resulta razonable que la consecuencia sea que recibamos la ropa que hemos  teniendo que pagar por ella el precio establecido.

En cambio, si, para mejorar el servicio que se presta en una residencia decidimos adquirir un equipamiento informático sofisticado y poner cámaras en diferentes lugares del centro, podemos encontrarnos con que unos meses después el servicio no ha mejorado sino lo contrario y, encima tenemos una situación laboral tensa.

A veces pequeños cambios generan grandes consecuencias que no somos capaces de predecir. ¿Qué pasa entonces con los grandes cambios?

Si un Ayuntamiento decidiese pesar los contenedores de basura de cada barrio de forma que se pudiese gravar con más impuesto a los vecinos que tirasen más basura (o sea que reciclasen menos),  ¿qué pasaría? ¿Se reciclaría más? ¿Tirarían la basura en los contenedores de papel? ¿La tirarían en contenedores de otros barrios? ¿Nada?

Para poder gestionar la complejidad vale la pena detenerse un momento en los elementos que forman el marco de nuestra organización

Los agentes son los elementos del sistema que tienen la capacidad de interactuar con su entorno y con otros agentes.  El agente responde a lo que pasa a su alrededor, actúa de una forma más o menos voluntaria en persecución de unos objetivos que pueden ser cambiantes.

Imaginemos una residencia.  Los agentes podrían ser, cada residente, cada empleado, cada directivo, cada familiar de los residentes, cada proveedor de la residencia.

Estrategia sería la forma en que cada agente responde a lo que le rodea para obtener sus objetivos.  Así nos podemos encontrar que hay dos empleados que se ayudan mucho entre ellos porque han visto que es una forma de hacer más agradable su trabajo, u otros dos que parece que se molestan mutuamente ya que quieren que el otro desaparezca de la organización por algún motivo.  Podemos ver residentes que colaboran en su propio cuidado intentando ganar la simpatía de los cuidadores u otros que se muestran antipáticos y amenazadores intentando ganar respeto.

Lo importante de las estrategias es que no son lineales y que son cambiantes.  Un agente puede pasar de ser colaborador y positivo esperando un aumento de sueldo y al ver que no lo consigue convertirse en negativo y obstaculizador.  Por eso resulta interesante cuando se gestiona la complejidad intentar determinar de qué forma valora cada agente el éxito de sus estrategias.

En  una residencia podríamos arriesgarnos a generalizar que los residentes quieren que se respete su capacidad de decisión y dignidad (muchos residentes manifiestan que lo que más quieren es que “les dejen en paz”). En cambio las familias en muchos casos valoran la seguridad, la tranquilidad de conciencia por haber decidido el ingreso y la sensación de que no tendrán que volver a enfrentarse con la situación de encontrar una nueva residencia.   ¿Todos los empleados quieren trabajar menos y ganar más? No. Ese es un cliché que no se produce en muchos casos.  Por eso existen organizaciones y empresas que están pagando lo mismo o algo menos y tienen menos rotación que otras.

Para el gerente o director, tener una idea de cuáles son los objetivos y estrategias de los agentes que forman el sistema es fundamental. Otro elemento importante son los patrones de interacción ¿quién se relaciona con quién y cómo lo hace?  En el ejemplo del inicio nos encontramos con que los del turno de día pueden convencer a los familiares de que los de noche no lo hacen bien, y pueden hacerlo porque los conocen, los ven, hablan con ellos y han ganado su confianza.

Todo lo que hemos descrito formaría un sistema, o sea, una o más poblaciones de agentes (empleados, residentes, familiares, dirección) con sus respectivas estrategias (cada uno quiere algo y hace algo para conseguirlo) junto con una serie de herramientas y factores ambientales.

Decimos que un sistema es complejo cuando existen muchas interacciones entre los diferentes elementos del mismo de forma que lo que sucede ahora tienen mucha influencia en lo que sucederá más adelante.  El problema es que cada agente desconoce cómo su actuación concreta repercutirá en el funcionamiento del sistema como tal.

Las características que suelen predicarse de los sistemas complejos son:

-       Tienden a autoorganizarse: La intervención de la dirección es relevante pero no determinante.   Ante un cambio el sistema tenderá a encontrar un nuevo equilibrio. Por ello aunque se impongan relaciones jerárquicas suelen tener más fuerza las relaciones de poder que no dependen de la jerarquía (una monja jubilada que lleva cuarenta años en la enfermería de la residencia puede tener más poder real que el responsable médico del centro).

-       Son creativos: En muchas ocasiones la respuesta del sistema es totalmente diferente de la que estaba prevista al implementar un cambio.  Por ejemplo, la introducción de sistemas de teleasistencia como respuesta económica ante las necesidades de personas mayores que viven solas pueden acabar generando más ingresos en residencias.

-       No son lineales: La respuesta a un cambio no suele ser proporcionada.  Pequeñas causas generan grandes consecuencias y viceversa.

-       Los sistemas tienen memoria.  Un cambio introducido hoy de forma errónea puede afectar futuros cambios que se intenten dentro de, incluso años.  Por eso se requiere entender la historia de un sistema para poder intentar prever la consecuencia de los cambios.

-       Son adaptativos, o sea que pueden reorganizarse sin que intervenga un agente externo.  Cosa que permite su permanencia en entornos inestables.

Los cambios que se producen en un sistema complejo pueden venir de la selección  y adaptación (esto es, cambios que generan una mejora).

Cuando en un sistema los agentes tienden a adaptarse a las nuevas situaciones se habla de un sistema complejo adaptativo.

En estos sistemas resulta difícil para cada uno de los agentes predecir las consecuencias de sus acciones de forma que pueda determinar cuál es la forma de actuar más beneficiosa para él mismo y para el sistema.

Así, cada cambio genera una modificación en el ambiente y a su vez nuevos cambios.

Un empleado empieza a dar de comer de una forma ligeramente diferente a los mayores con demencia.  Su forma de actuar es copiada por el resto de empleados de turno, comentada en una reunión e incorporada en un protocolo nuevo que se crea  y se distribuye en todos los turnos.  Al llegar al el protocolo a manos de la primera auxiliar que había empezado a dar de comer de una forma nueva ésta ve que durante el proceso ha cambiado y que ahora se siente incómoda dando “por obligación” de comer de una nueva forma.

Una residencia para mayores decide incrementar el rendimiento de los empleados estableciendo un sistema de incentivos que hagan ganar hasta un 25% más a los trabajadores que sean más efectivos en su trabajo.  Para determinar quien es el más efectivo crean un sistema en el que, por un lado se valoran criterios objetivos (por ejemplo, en personal de limpieza, cuántas habitaciones prepara cada día; en una auxiliar, cuántos residentes asea correctamente), por otro se pasan unas encuestas entre residentes, familiares, los propios empleados y el personal de dirección para que valoren subjetivamente a los empleados.

Gestionar la complejidad quiere decir cambiar deliberadamente la estructura de un sistema con el objetivo de incrementar alguna medida de rendimiento todo ello teniendo en cuenta que el sistema mismo es complejo.  En otras palabras, gestionar sabiendo que estamos ante un sistema complejo, que la complejidad existe y no podemos eliminarla ni debemos ignorarla.

Gestionar la complejidad tiene algo de predecir el futuro o qué consecuencias tendrán los cambios.  Quizás no es posible predecir las consecuencias del “efecto mariposa” pero los sistemas siempre tienen algún aspecto que nos permite establecer cuáles pueden ser los diferentes escenarios posibles que puede generar un cambio.

Si hablamos del entorno de la salud  nos encontramos  con una interesante reflexión publicada en un artículo de una serie denominada “Complexity science” que el British Medical Journal dedicó a la complejidad y la gestión sanitaria y que he podido leer en internet en http://komplexblog.blogspot.com/2006_09_01_archive.html:

El detalle minucioso de tareas y actividades encaminadas a la consecución del objetivo final, la salud del paciente, debería ser reemplazado, según los autores, Paul Plsek y Tim Wilson, director de la Unidad de Calidad del Royal College of General Practitioners, por un conjunto de especificaciones mínimas que guíen y orienten la labor de los profesionales involucrados, y que emerjan y evolucionen como consecuencia del diálogo y consenso de las partes implicadas. Así, este conjunto de reglas simples van configurando los atractores del sistema, el espacio de posibilidades que delimita las acciones de la organización. El buen conocimiento de los atractores del sistema, según los autores, es condición necesaria para emprender el cambio de la organización sanitaria, pero… ¿es suficiente?

Bibliografía

A. Battram. Navigating Complexity. Spyro Press. 2001

R. Axelrod. M Cohen. Harnessing Complexity. Free Press 1999.

Gestión de la complejidad en la empresa. http://turing.dit.upm.es/~fsaez/intl/capitulos/19%20-Gesti%F3n%20de%20la%20complejidad%20en%20la%20empresa.pdf

Josep de Martí